荔枝特报驻洛杉矶记者/春晖

新冠肺炎疫情在美国蔓延，由此产生的医疗费用问题引发关注和思考。美国非营利机构凯泽家庭基金会近日的测算结果显示，在美国，享受雇主购买的医疗保险且没有并发症的新冠肺炎患者，平均医疗费用约为9763美元。

法国《回声报》文章指出，高昂的医疗费用可能成为美国防控疫情的一大障碍。根据民调机构盖洛普的调查，美国有1500万人由于药物费用过高不得不推迟购买处方药，有6500万人因医疗费用过高放弃治疗。美国医疗政策学者、白宫高级顾问伊齐基尔·伊曼纽尔指出：“美国占世界人口总量的不到5%，却支付了世界药品销售价格的50%。”这些数据反映出美国的药价虚高顽疾。

最新的数字显示每个美国人一年用于健康保健的费用在5000美元左右。这其中很大比例是用于购买医疗保险。美国人均医保费用在3400美元/年左右。考虑通胀率因素，这两个数字都较1984年分别增长了101%和740%，增幅之大令人咋舌。其背后的主要原因之一正是不断攀高的处方药药价。

美国南加州大学的乔伊斯教授和他的学生曾在2018年使用了上百个“虚假”处方，在洛杉矶地区进行了处方药的价格调研。调研的结果显示美国处方药的价格不仅高而且“随意性”极大。

在美国，患者可以持医生处方到各家药房取药。但是，即便对于同一款处方药，同一患者在不同药房的医保自付费用竟然可以从几美元到数百美元不等。乔伊斯教授据此撰写了一篇学术论文，题为《改变想法的经济学家》。这篇论文引出了在大众媒体上鲜有曝光的Pharmacy Benefit Manager（PBM）。PBM一般被翻译为“药品福利管理”。

说到PBM，我们就不得不简单提一下美国的医保。美国医保最早可以追溯到19世纪90年代，随着医保人数的增加以及药物的快速研发和生产，医保公司所面临的医保控费压力也不断加大。于是，美国第一家PBM在1968年成立。

PBM在初期为保险公司提供第三方服务，帮助保险公司提供患者医保费用的审核、理赔和支付等。简而言之，PBM提供了一种全新的药品管理模式：医生开处方，患者持方去药店取药，药店上传处方至PBM，PBM审核，药房配药，患者支付自付部分，PBM与药房进行结算……

随着PBM的发展，PBM开始帮助保险公司制定和管理医保处方药目录，与药厂展开谈判，并获得较大的药价折扣。PBM对处方药品选用和价格制定的影响变得越来越大。

PBM的盈利手段也在其发展过程中不断扩展和加强。除了向保险公司收取一定的服务费外，它还从药厂获得高额的回扣从而将药厂的药品纳入其制定的处方药目录。有部分美国药厂曾表示有些通用药价格中的75%是用于PBM所需要的回扣。

此外，上世纪80年代以来的高度电子化和大数据也让PBM“如虎添翼”，使其可以实时根据保单、患者背景以及PBM同药房的协议决定患者自付药物的价格。这也造成了为何同一处方药会在不同药房面临不同的自付价格。而这些价格在许多时候高于没有保险直接购买该药物的市场价格，PBM又从这差价中获利。

美国一年大约开具45亿份处方。即便小小的药房差价，PBM就会赚得“盆满钵满”。PBM所收取的药厂回扣和药店差价都是暗箱操作。

而今，经过多年的兼并和收购，三家主要的PBM机构管理着80%美国人的各类医疗保险，其中每家有近8000万份保单。这自然让他们在和药厂和药房的议价谈判中占有绝对的优势。一家大型PBM的年利润可达到近90亿美元。难怪有人感叹PBM真是一门“一本万利”的生意啊。

这种高盈利的商业运作模式也让保险公司垂涎欲滴。截至2019年，这三大PBM都悉数被保险公司收购。每家的收购金额更是接近700亿美元。这相当于去年迪士尼收购二十一世纪福克斯的价格。

随着PBM和保险公司的“合流”，美国社会和民众希望PBM回归建立之初所扮演角色的呼声越来越大。如果说乔伊斯教授两年前的论文唤醒了美国民众对PBM的重新认识，最近这两年激增的集体诉讼则让PBM，这一药价高背后的隐形推手，得到了进一步的曝光。

仅在2019年上半年，联邦和各州政府发起的诉讼数量就多达10起以上。美国国会和各级政府都在致力于通过法律手段让PBM的“药厂回扣”和“药房差价”变得透明，并要求PBM不得禁止药房主动告知患者其处方药的实际市场价格。

全美至少已有六个州相继判定PBM使用药房差价获利的手段非法；联邦政府则在今年禁止PBM在美国老年人医保中使用差价；美国国会也在去年就PBM高额回扣问题举办了多场听证会…… 如何正本清源，让PBM更好地从患者角度出发，管理好医保体系中的处方药或许还需要一个漫长的过程。