多年以来，美国社会对于是否应该实行全民医保、是否应该取消药品自由定价争论不休。奥巴马政府通过的《患者保护和平价医疗法案》让美国有望实现全民医保；而拜登政府近期颁布的《通胀削减法案》“药品价格谈判”章节则可能改写药企完全自由定价的历史。
2021年，美国药品支出大幅上涨，达到了4070亿美元，人均药品支出1200美元，排名世界第一。据哈佛大学Aaron教授《2008-2021年处方药定价趋势》研究报告，过去14年中，美国548种新药上市价格年均增长20%。拜登也恼怒道：美国过了专利期的原研药价格是其他OECD（Organization for Economic Co-operation and Developent，经济合作与发展组织）国家平均价的3倍以上。
2022年1月13号，芝加哥市一家杂货店和药店，货架上的药品。视觉中国 资料图
美国的药品价格形成机制与我国差异甚大，既没有带量采购、医保谈判，也没有限价挂网、政府定价。药价形成完全是各方“博弈”的结果，这里所说的各方，既有药品的生产企业，也有保险公司，还有流通使用链条上的各种“食利者”，唯独没有最需要发声的患者。
企业“博弈”：跑马圈地，分层收割
由于患者刚需，药品的价格弹性较小，制药企业热衷于追求更高的利润，而在美国，这种追求进一步表现为企业之间主动避免同质化竞争，穷尽所有路径维持利益。
在药品上市早期，主要考虑研发投入大、周期长的因素，采取类似“加速计提”的方式定价，快速回收研发投入，实现利益最大化。药品上市中期，随着专利保护到期、仿制药替代，原研药价格一般会下降20-30%。药品上市后期，定价会进一步下降，有的甚至“断崖式”下跌。既是市场竞争的结果，也因为已经充分分摊研发成本，并获得了可观的回报，形成了承受大幅降价的空间，企业主动将原有产品降价转移到消费能力更弱的低端市场，为后续换代产品腾出空间。
跨国企业在不同国家和地区之间采取差别定价策略，其中不排除有意识形态、政治同盟、友好程度等非经济因素的影响，但主要因素还是目标市场消费能力。消费能力强，定价就高；消费能力弱，定价就低，最大限度地将各个目标市场的需求，转化为企业销售收入。跨国企业在我国也采取差别定价策略，充分赚取各层次市场需求。如所谓的慈善赠药，是对患者总数中5-10%的高收入群体按原价销售药品，对90%的中低收入群体以药品援助项目的名义，价格不变，半卖半赠，本质上就是按照消费能力实行差别定价。
供需“博弈”：漫天要价，市场失灵
PBM索取返点，推高药价。PBM（Pharmacy Benefit Management，药品福利管理：于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药企业、医院和药房间的管理协调组织，目的在于通过与药品企业、医疗机构、保险公司签订合同，影响医生或药师的处方行为，达到控制药品费用增长）在早期主要是为医保支付方和商保公司服务，包括拟定药品目录、与药企谈判获得返利、以及审核药品处方等，起着控费的作用。但是，随着创新药品销售金额占比持续上升以及仿制药价格不断上涨，PBM虽然确实为支付方节约了部分费用，但也获得了巨大利润。作为处方的核心出口，PBM拥有很大的处方话语权，会根据药企返点多寡来决定使用哪家企业的药品。由于PBM对药企索取的返点（Rebates）越来越多，如某PBM对最终零售价400美元的胰岛素要求企业返点60美元，药企为了增加销量会尽量提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，也会不停的涨价。因此，PBM已经成为了药品上涨的根源之一，屠龙者本身成为恶龙。
保险公司与药企利益趋同。过去5年，大型PBM公司纷纷与商保公司合并，以规避联邦贸易委员会的反垄断和不正当竞争调查。如第一大PBM商ESI与保险公司Cigna合并，第二大PBM商CVS则与商保公司Aetna合并。商保公司与制药企业的关系已经从30年前的互相排斥变为利益趋同，利益绑定的核心节点就是维持高药价，如上述400美元的胰岛素，保险公司可获得240美元的进账，其实际支付并不高。但保险公司在精算保险合约和费率时，可以高药价为基准计算，吸引更多人员参保，在高保费时仍能形成保险合约的吸引力。如果药价无法维持在高位，保险公司的保险合约吸引力、保费收入和药品返点收入都会出现持续下降，这是美国保险公司看似不合逻辑的反对实行药品价格谈判的原因所在。这也是美国高药价体系得以长期维持的根本原因之一。
党派“博弈”：你来我往，不断反复
在《通胀削减法案》颁布以前，美国政府不能直接与药企进行价格谈判，这是法律刚性约束，追根溯源是教条主义理解市场经济、资本利益通过管制框架得以影响法律和政策、政商旋转门的系统性利益交换。
但是，《通胀削减法案》表明开放型资本主义市场经济、以“不干预派”为代表的美国也开始通过政府干预的方式调控药品价格。法案中明确提出：要求联邦政府授权Medicare对相关药品直接进行价格谈判，降低药品价格，且带有强制性质。尽管对纳入谈判的药品清单进行了诸多限制，如须是单一来源企业，没有仿制药或生物类似药，上市须大于9年以上，医保资金消耗大于2亿美元的非孤儿药才会纳入谈判。
美国国会预算办公室预测，药品价格谈判会在未来10年给联邦政府节省大约2880亿美元的预算，表示没有理由不执行这项法案。同步，代表药企利益的美国制造业协会正在斥资数亿美元，准备游说各方抵制这项政策。
不止价格，药物作为准公共商品，有着极高的政治属性。比如对于仿制药，有人就戏言美国有三个标准：FDA（Food and Drug Administration，美国食品药品监督管理局）的监管标准、保险公司的商业标准、仿制药替代的政治标准。有关药物的政策法规，既是美国政治游戏的结果，更是各利益体彼此博弈和妥协的结果。比如为了控制药品费用过快增长，两党经过长期博弈，于1984年颁布了《药品价格竞争与专利期补偿法》（Hatch-Waxman法案），鼓励仿制药替代，促进仿制药上市并降低药价。又经过长期斗争，在2010年实施了《生物制品价格竞争与创新法案》，为生物类似药发展，替代高价生物原研药建立了法律地位。
需要指出的是，价格谈判不会在近期就落地实施。需要到四年之后的2026年，才会开始实施谈判后的药价，2026年为10款药品，2027年为15款药品，2028年为15款，2029年为20款。2024年9月1日将公布2026年生效的10款药品谈判价格，提前2年公布与企业谈判的最高公平价格。
《通胀削减法案》的通过与美国通胀日益严重、民众负担持续加重有关，且颁布与生效节点也与美国政党选举息息相关。一是民主党赶在2022年8月签署《法案》，实则为2022年11月美国中期选举打准备战；二是《法案》规定2024年9月公布10款药品谈判价格，实则为2024年11月美国总统大选筹谋；三是药品谈判价格迟至2026年才生效，是以时间换空间，既开了支票，又将矛盾推迟至4年后解决。其间，如美国国会由共和党主导，则很可能会再出现奥巴马《平价医疗法案》差点被推翻的结果，民众可能被“画了个饼”，也算两党各怀算盘相互妥协的产物。
在笔者看来，药品价格是关系民生的重要问题，从完全的自由竞争到政府参与药品价格的形成，再到政府对药品价格的干预，甚至极端条件下对药品价格的冻结或者下调，都是负责任的政府可以选择的工具。至于如何选择、如何动态调整，取决于患者利益和产业发展的均衡，取决于药品价格机制能否做到内在规律与外部条件相协调，而不是被单边的利益、空洞的自由市场口号所裹挟。
（作者系首都医科大学国家医保研究院院长助理、价采室主任）