肝脏疾病是我国乃至全球负担和死亡最严重的常见疾病，乙肝、饮酒、自身免疫、药物等各种原因引起的肝脏损伤会导致肝纤维化，使肝脏质地慢慢地变硬、萎缩、出现结节，就是我们所说的肝硬化。肝细胞坏死与纤维增生，形成的肝内结节和疤痕破坏了肝脏内血管的正常走向，肝内扭曲甚至阻塞的血管、胆管导致了门静脉压力增高，形成肝硬化门脉高压，出现腹水、脾肿大、食管胃静脉曲张破裂出血等危及生命的并发症。肝脏是人体最重要的中转站，负责合成蛋白质、分解毒素，一旦肝细胞受到破坏，其合成代谢能力下降，会出现血清白蛋白降低、转氨酶升高等肝功能异常。据估计，中国每年约有40万人死于与肝炎相关的并发症。2015至2030年间，估计共约一千万人会死于慢性肝炎相关的肝硬化和肝癌。对于代偿期肝硬化患者，其中位生存时间一般大于10年；而一旦进入失代偿期肝硬化，门脉高压驱动食管胃静脉曲张破裂出血是主要死亡原因。因此，早期识别肝脏损伤，评价肝功能情况，筛查肝脏病变，对肝硬化患者进行早期干预和诊疗是提高肝病患者生存的关键。

评价肝功能最便捷的方法是抽血进行生化检查，一般通过超过正常检查上限的倍数来表示。丙氨酸氨基转移酶（ALT）是反映肝细胞损害及坏死程度的特异指标，但是不能反映肝脏储备功能；Child评分综合考虑了患者肝功能状况，被广泛应用于手术和肝硬化预后评估。肝脏彩色多普勒超声检查可检测肝脏质地、形态、门静脉宽度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量等指标，具备方便廉价和高敏感度、特异度等特点，被临床广泛用于检测肝病的进展。目前采用的实时二维剪切波弹性成像及瞬时弹性成像FibroScan检测肝脏硬度，可以间接反映肝硬化患者门静脉压力。超声造影是在常规超声基础上加用对比剂，利用对比剂微泡信号强度与血液中浓度成线性性相关的原理，获得门脉系统血管代偿与肝内血流动力学变化情况。超声造影联合Child评分，可以作为肝硬化门静脉高压的无创诊断指标。CT门脉血管造影成像可以显示门脉系统及其侧枝血管形态、走向，判断食管胃静脉曲张程度，门静脉血栓，门脉海绵样变、自发门体分流道形成等门脉系统病变特点。

胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张的金标准，可以准确地对曲张静脉的程度、范围、近期出血风险等进行准确的分级。肝硬化食管胃静脉曲张出血的死亡率高达30%，反反复复的出血严重影响消耗患者的肝脏储备，诱发肝功能衰竭。然而，超过一半的患者是因呕血、黑便就诊才首次发现食管胃静脉曲张，对肝硬化患者进行早期胃镜筛查较尤为重要。联合超声胃镜检查（EUS）可以检测食管壁内外交通支、穿支，了解壁外血管扩张情况，对食管胃静脉曲张的早期诊断、治疗复发及预后有较好的提示作用。

对胃镜检查存在轻中度食管胃静脉曲张、但是未曾出血的患者，可以选择β-受体阻滞剂降低门脉压力、减少出血风险，但部分患者服用这类药物并没有效果。此外，这类药物具有一定的副作用，对于有腹水、心动过缓、哮喘等患者不宜服用。对于重度食管胃静脉曲张，胃镜检查判断存在红色征、出血风险极高者，可以选择对食管进行套扎治疗预防首次出血。

对于出血的肝硬化患者的二级预防，内镜治疗是国内外指南推荐的首选方法。内镜下食管静脉曲张套扎、硬化剂注射和胃静脉曲张组织粘合剂注射治疗，可以把食管胃腔内可能致出血的血管封堵、结扎，从而消除静脉曲张、降低再出血风险。但是，有20%左右的患者内镜治疗后2个月内可出现再次血管破裂出血或排胶出血，需要定期的随访和治疗，以达到食管胃静脉曲张基本消失。内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法有哪些？

（1）硬化剂注射术

通过向曲张的静脉内注入硬化剂，引起曲张的血管凝固性坏死及血栓形成并立即发生止血反应,随后还会引起病变周围组织的炎症及瘢痕形成,让曲张的静脉消失。常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠等，临床上最常用的是聚桂醇注射液。不同的硬化剂在止血和消除静脉曲张及副反应有所不同，常见并发症为出血、异位栓塞、食管狭窄、食管溃疡、感染、胸痛等。

（2）橡皮圈套扎治疗

内镜下使用套扎器将曲张的静脉加压吸引至透明帽内，释放橡皮圈将其勒紧,使部分血管缺血或血流减慢，从而造成曲张静脉内血栓形成和坏死,之后黏膜脱落形成瘢痕,让曲张静脉消失。这种方法具有安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单等优点，避免了已知内镜下硬化剂注射治疗的相关并发症，且很少诱发菌血症，是食管静脉曲张的首选治疗方法，也可以用在部分胃底静脉曲张的治疗。

（3）组织粘合剂栓塞治疗

组织粘合剂，又叫做组织胶，是一种能够迅速固化的生物胶；当被注入到静脉后会与血液中的阴离子接触,在几秒之内就会迅速聚集、固化,然后使血管闭塞,达到快速栓塞血管并止血，能安全有效的预防短期和长期的胃静脉曲张出血。目前临床常用组织胶粘合剂多为氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸盐。内镜下组织胶黏合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防,是目前治疗胃底静脉曲张的首选方法。胃底静脉曲张组织胶注射的主要并发症为门静脉、肺静脉及颅内静脉等异位栓塞，虽然发生率较低，但一旦发生可危及生命。

（4）联合治疗和序贯治疗方法

近年来国内外对内镜下套扎和硬化联合治疗食管静脉曲张出血进行了有益的探索，研究表明两种方法联合序贯治疗优于单一治疗，且并发症和发生率明显降低。对于重度食管胃底静脉曲张的患者，首次组织胶联合套扎两个月后复查，根据曲张情况选择再次治疗直至曲张静脉消失或基本消失。建议疗程结束后根据复查结果进行2个月、6个月或一年的随访频率；研究表明联合序贯治疗不次于外科择期手术的长期疗效，创伤小、恢复快。

（5）不断出现的新颖内镜下治疗方法

近来，内镜下的微创技术飞速发展，静脉曲张的治疗也不断涌现新的方法。例如使用金属夹在静脉流向的入口和出口处进行局部夹闭,再局部注射组织胶,目的是使血管的直径变小后血液限流，防治组织胶随血流进入其他组织和器官形成异位栓塞。超声内镜引导下精准注射硬化剂和组织胶治疗，对于明确存在门体分流的患者将弹簧圈联合组织胶注入较大的血管团块中，等等。这些新方法都为病人带来新的可能性。

除了内镜治疗，食管胃底静脉曲张的治疗方法还有药物治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术TIPS 、外科手术治疗等。单纯药物治疗患者比较容易接受,但曲张静脉不能短期内闭塞消失,治疗需要的时间长,一旦停药再出血发生率很高。曲张静脉在门静脉压过高情况下出血时通常较为凶险,如果伴有凝血功能障碍和肝功能低下时,极易发生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管压迫止血再出血率也很高,而且患者治疗痛苦大,并发症也多。TIPS微创手术虽然效果好，但是费用昂贵、需要有丰富经验的医师操作、设备要求高、外科等后备支持,所以在基层医院TIPS很难推广展开。还有普外科分流或断流手术主要用于药物或内镜治疗不能控制的出血，手术治疗创伤大,并发症和后遗症又多。可见，这些治疗方法都存在明显的局限性。

肝病的管理在于防治，抗病毒治疗、停止饮酒、合理用药都能减少进一步对肝脏的损伤，充分评估、合理筛查、随访，及时干预是提高慢性肝病患者的生存的关键。无论预防首次出血，或者预防再出血，合理选择内镜技术，根据门脉压力、静脉静脉严重程度、胃壁内外血管分布情况，个体化为每个患者选择最优的治疗方案，做到精准治疗，提高食管胃静脉曲张患者疗效和生活质量。

（作者马丽黎，副主任医师，复旦大学附属中山医院内镜中心）