【临床故事】

患者罗先生因突发意识不清、口角歪斜等症状到某医院神经内科就医，头颅CT考虑缺血性脑卒中，头颈血管CTA检查发现颈内动脉严重粥样硬化性狭窄，患者既往有高血压和房颤，且常发生胸闷不适的情况，又建议冠脉CTA发现冠脉左前降支斑块伴重度狭窄，经神经内科、神经外科、心血管内科和放射科多科室联合会诊后，决定为患者先行心脑联合造影术，后续制定了联合治疗方案，用一台手术同时完成了脑血管病变和心血管病变的治疗。

心脑血管疾病共患率高，需予以重视

心脑血管疾病是我国居民第一位死亡原因，其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率和高经济负担是重大公共卫生问题。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，推算我国心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1139万。2020年农村、城市心脑血管病分别占死因的48.00%和45.86%，每5例死亡中就有2例死于心脑血管病。

心脑血管疾病的高共患率，值得重视。中国卒中登记数据显示，脑卒中患者冠心病合并率达14.7%。颈动脉狭窄合并冠心病的比例约为49%；冠心病合并颈动脉狭窄的比例约为18%-25%。换言之，1/4的冠心病患者都有颈动脉狭窄，存在潜在发生脑卒中的危险。有研究显示，合并冠状动脉病变的脑卒中患者发生心脑血管事件及死亡的风险均较无冠状动脉病变的脑卒中患者显著增加。近几年来，心血管和脑血管领域专家不约而同的提出，迫切需要对高风险人群实施兼顾心脑血管病变的系统宣教、联合评估和综合诊治。

心脑血管疾病，共同病因和病理基础是什么？

心、脑血管疾病具有公认的10个共享危险因素：高血压、高血脂、高血糖、老龄、吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏运动锻炼、超重肥胖和家族遗传。

造成心脑血管疾病共患的共同的病理基础，就是动脉粥样硬化。由于累及部位不同、斑块易损性差异和发病先后不一，因而具有不同的临床症状和结局。当头颈部发生严重动脉粥样硬化或易损斑块时，对脑组织的供血供氧通路产生影响，则导致缺血性脑卒中。当冠脉动脉发生严重狭窄或易损斑块时，影响了心肌的供血供氧，则导致缺血性心肌梗塞。因此，冠心病和脑卒中是两大互相关联的“等危症”（相同危险等级的病症）。

心脑同源：兼顾心脑器官的系统性防控模式

控制危险因素是防治脑心血管共患疾病的共同基石。《健康中国行动（2019-2030年）》倡导心血管全生命周期的健康管理，提高居民的心脑血管病风险意识，每个人是自己健康的第一责任人，自我健康管理、健康饮食、规律作息、科学体锻，先从源头上预防脑心共患疾病的危险因素，也需从家庭、社区、医校企等社会多层面、多渠道来加强科普宣教，共同营造健康的、高质量的学习、生活、工作和养老环境。

心脑血管疾病患者，可以做哪些检查？

心脏和大脑无疑是最重要的两个器官，颈动脉是连接心脑的主干道，因此在制定诊疗决策前，对心-脑-颈动脉的联合评估成为必然。目前临床上常规影像学检查如超声、CT和MRI在诊断心-脑-颈动脉上普遍应用，但相关成像技术各有优势，需要临床医生适当选择和综合运用。

急诊场景下：CT是首选，可以较好满足卒中中心、胸痛中心的检查需求，头颅CT平扫可快速判断有无脑梗塞，头颅和颈部CTA（CT血管成像）帮助判断头颈部血管狭窄与闭塞程度，头颅CTP（CT灌注成像）可以判断有无流域性脑供血不足和缺血半暗带，冠脉CTA可以判断冠状动脉的狭窄程度与斑块情况。目前部分高端CT已具备头颈胸心一站式检查的能力。

非急诊场景下：除了CT，也可以对各器官进行其他的检查，超声具有安全简便、无辐射而且价格较便宜的优势，较普遍应用于评估颈部血管，心脏彩超能动态显示心腔内结构、心脏搏动和血液流动信息。磁共振成像（MRI）具有无辐射、多参数、精准化评估心、脑和血管结构及功能的优势，如常规序列结合弥散加权成像（DWI）可以更敏感发现超急性期（发病6小时以内）的脑梗塞，非增强的动脉自旋标记灌注成像（ASL）可评估脑组织低灌注区，磁共振血管成像（MRA）评估血管狭窄程度，磁共振血管壁成像（MR-VWI）可同时精准评估管腔狭窄和管壁斑块情况，心脏磁共振成像（CMR）通过多序列和电影成像细致化评估心脏的功能与结构信息。

心脑同查：兼顾心脑血管的综合性评估模式

医疗服务的对象是“人”，不能头疼医头，脚疼医脚，要有体系化的治疗思维，如果患者有冠心病，就该查下患者的头颈动脉，预防未来脑卒中的发生风险；如果查到颈动脉狭窄或者有脑卒中，要该一起查下心脏和冠状动脉，做到及早预防。对急性心脑血管患者开通绿色通道，国内已有大型医院正在开展一站式、高时效的影像联合检查和评估方案；对于非急性的心脑血管患者，合理推荐和综合选择多种模态的影像检查项目来取长补短地评估病情；对于无症状或有体检需求的人群，可推荐安全简便的、无创性、适于筛查的心脑血管体检套餐。这是“心脑同查”的临床意义所在。

心脑共患疾病患者，该去看什么科？

在传统诊疗模式中，由于学科的细分，冠心病和脑卒中往往是“分管分治”模式。随着心脑血管共患病的患者数量快速增加，患者分科就诊、多次奔波，往往导致就医效率低下、就医成本增高。当患者心脑疾病的治疗原则出现矛盾时，到底先管大脑还是治疗心脏往往很难选择，临床医师对心血管和脑血管病变共存互促的风险评估和联合诊疗的意识也有待提高。

具有心脑血管共患病变的患者病情相对复杂和高危，对临床处理技术及设备条件要求高，治疗风险及难度大，单一学科无法解决病人的心脏、大脑及其循环通路的多重问题，联合诊疗以及长期随访均需多学科团队协作，尤其是神经内科、神经外科、心血管内科、心胸外科、影像科等紧密且高效的配合，建议在多个相关科室实力强的综合性医院进行诊疗。

心脑同治：兼顾心脑器官的治疗策略权衡模式

对于兼有心脑血管病变者，在用药策略和目标上需权衡。如抗血小板聚集治疗是缺血性心脏病和缺血性脑卒中共同的基础性治疗，但具体用药却存在一定的差异，某些药物虽适用于急性冠状动脉综合征患者，但也存在较高的颅内出血风险。当患者同时存在心脏病和严重颅颈动脉狭窄时，维持正常或偏低的血压水平对减轻心脏的负荷是有利的，但也可能导致脑组织缺血加重。

临床上对于需要综合治疗的复杂病例如心-脑-颈动脉联合病变，是先处理颈动脉病变还是冠状动脉病变，或是进行同期血运重建？多重血管病变的治疗顺序成为了重要的临床决策，这就需要相关科室和不同专业医师的密切合作，结合心脑血管病的临床症状及其严重程度进行个体化判断将有助于治疗方案的选择。分期手术二者有可能互为术后并发症的危险因素，在二者都具有手术适应证时，同期血运重建是较为理想的选择。

“心脑共患疾病”目前尚属于研究探索型临床诊断治疗服务疾病群组，联合诊疗以及长期随访均需多学科团队协作，对于诊断治疗模式的交叉和理念的创新融合尚需探索。

作者：上海交通大学医学院附属仁济医院放射科 赵辉林