家住奉贤海湾镇的范阿姨患有糖尿病三十余年，每天除了大把大把吃药，还要一针针往身上戳，也严重影响了生活质量，但血糖还是不稳定，糖尿病肾病、焦虑抑郁随之而来……对于患者范阿姨来说，意味着巨大的身心压力。一次偶然的机会，从签约家庭医生李芳那里得知平安社区卫生服务中心开设有“代谢综合征专病门诊”，那里有糖尿病医护联合团队，诊治糖尿病非常专业有效。范阿姨起初非常纳闷：小小的社区卫生服务中心能有啥呀？市区三级医院都去诊治过，控制效果也不佳。

糖友找到了“家”

抱着试试看的心态，8月8日一早，范阿姨跟着家医来到了平安社区卫生服务中心。范阿姨再次纳闷了，8点没到30个号已挂满，需要等待加号？

这反而给范阿姨增加了就诊的信心，“既来之，则安之”，所幸范阿姨顺利加上了上午的就诊号。在等候期间，范阿姨看到了医护联合门诊医生和护士分工明确又配合默契的场面。护士在诊室外进行血糖监测、建档，作饮食、运动、注射、低血糖防范等健康指导，态度温和友好。医生则耐心地进一步询问病史，根据患者胰岛功能水平、血糖值、体重、各项生化指标等检查数据制定个体化治疗目标和方案，精准地选择或调整降糖药物，场面既温馨又高效。

身边的希望和光亮

第一次的诊治经历范阿姨印象深刻，朱景新主任医生看过体重、身高、血糖、肝肾功能等基础数据，又询问了既往用药诊疗过程、生活习惯后，建议做进一步的检查项目（胰岛素、C肽、胰岛抗体等），随即就给范阿姨分析了血糖控制不理想的原因。朱医生调整了原先的口服用药，保留了胰岛素针剂，但药物制剂和用药方式不一样。范阿姨第三次纳闷：以前的医生都是配一堆的药，但朱医生却让我减药，能行吗？

因为是第一次就诊，护士让范阿姨加入了“平安糖友微信群”，并详细作了运动、饮食、防低血糖指导，为了能实时监测血糖，还安装了CGM（持续血糖监测），指导范阿姨做好血糖与三餐、运动监测记录，并每日上传记录照片。

以后范阿姨每天准时在群里打卡，糖尿病医护团队人员都会一一作点评指导。两周后的一天，范阿姨刚回家就接到了平安糖尿病医护团队的电话，提醒血糖降低了。范阿姨一方面感觉惊喜和暖心，另一方面产生了第四次纳闷：这么高科技吗？他们怎么就知道我血糖降低了，太神奇了？

治疗一个月后，范阿姨血糖值全面控制达标。范阿姨感叹道：三十多年来，我第一次开始觉得自己是有可能控制好血糖的，糖尿病及其并发症不再是那个让人糟心的恐怖存在了！

积极提升以病人为中心的服务细节

据了解，奉贤区四团镇平安社区卫生服务中心糖尿病医护联合门诊成立于2020年4月，现门诊时间为每周二上午，现管糖尿病患者1261人，建有微信“平安糖友群”319人。在有效控糖的同时注重患者体重、血压、血脂等代谢不良指标的综合管控，积累了丰富的经验和治疗心得，今年4月升级为“代谢综合征专病门诊”。

“糖尿病是社区最常见的慢性病之一，中国的糖尿病患病率为11.2%，而知晓率、治疗率、控制率均较低。”该中心主任朱景新说，提高社区糖尿病等慢性病的诊疗能力是高质量发展的要求，也是减轻患者、家庭及社会养老压力的有效途径。

糖尿病医护联合门诊成立以来，成效显著：一是糖尿病管控水平明显提高。平安社区的糖尿病血糖控制率、糖化血红蛋白检测率、规范管理率均有明显提升。现已完成对2000多糖友的血糖控制达标，实现临床逆转13人。二是糖尿病科教研能力得到提升。先后带教院内医护人员12人、院外医护人员16人。团队成员参与国家科技部课题1项、长三角联合课题1项，申报市级课题1项，立项区级课题2项，发表论文5篇。三是社会效应初步体现。糖尿病医护联合门诊得到了患者的高度认可，呈现出“一号难求”的火爆局面，外镇、外区、外省市患者慕名而来，共收到表扬信6封、牌匾4块、锦旗10余面；团队受邀至全市各区分享工作经验，工作模式被广泛学习推广，团队事迹先后被上海电视台新闻坊栏目、奉贤区融媒体中心等媒体报道。

平安（右四）

糖尿病医护联合门诊通过上述一系列做法努力打造特色服务品牌，持续改善患者的依从性和就医体验，让居民在“家门口”就可以享受到高品质的诊疗服务。