骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。骨质疏松的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗，其中最关键的是药物干预，其适用于经检查明确有骨质疏松以及已经发生过或有高风险发生脆性骨折的患者。因此，骨质疏松患者常需要接受长期甚至是终身药物治疗。而对于高骨折风险者，首选建议的是口服双膦酸盐(如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等)。

双膦酸盐类药物是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，其与骨骼羟基磷灰石具有高亲和力，能够特异性结合到骨重建活跃部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在差别，因此临床上不同双膦酸盐药物的使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。由于双膦酸盐类药物会对破骨细胞产生影响，因此这些药物的使用对口腔颌骨的改建也会产生影响。

说到这大家一定有些好奇，颌骨虽然是全身骨代谢活性最高的部分之一，但颌骨并不是骨质疏松症影响的主要骨骼部位之一，治疗骨质疏松是骨科医生的工作，这和牙医又能有什么关系呢？这时候就不得不提起治疗骨质疏松的双膦酸盐类药物可能会产生的一种副作用了。在我们应用双膦酸盐类药物进行骨质疏松等疾病的治疗时，在口腔内从拔牙到牙周等手术，只要涉及颌骨相关的操作，多多少少的对我们的颌骨产生了潜在的风险，当情况严重时可能会引起药物相关性颌骨坏死。在今年刚刚达成的《药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识》中明确提出了药物相关性颌骨坏死的定义是指因恶性肿瘤骨转移、骨质疏松等疾病使用双膦酸盐类药物、抗血管生成类药物或类固醇类药物等所致的颌骨代谢紊乱及骨坏死类疾病。

那让我们来看看药物相关性颌骨坏死主要有哪些临床表现呢：灰黄或灰黑色骨质边缘暴露，骨质暴露边缘的软组织出现红肿、疼痛、溃疡或剥脱等表现，周边可能产生瘘道。随着病变的发展，还可能出现病变区疼痛、麻木、间隙感染、开口受限、病变区牙松动脱落及病理性骨折等一系列体征，并可能进一步引起全身症状。但是药物相关性颌骨坏死的早期诊断相对困难，患者早期通常没有明显的特征性临床表现，只表现为一些非特异性的症状和影像学改变，这使得早期干预治疗比较困难。

看到这些临床表现，临床工作中究竟是怎么进行防治的呢，一般首选保守性治疗,大约60%的患者停止使用双膦酸类药物后可以在6-12个月内愈合,其余的患者需要手术清除坏死颌骨等措施。骨坏死的治疗包括有效的止痛、抗生素、氯已定漱口,此期间应避免手术,但相应的处理仍然是必要的,比如去除游离死骨,清洁和局限的翻瓣覆盖伤口,在患者有感染及显著疼痛的情况下,需要考虑进行手术治疗。在患者死骨暴露导致较长时间的骨游离和骨折的状况下,手术治疗,重新对接,用夹板修补是可行的选择,可以控制患者的疼痛和保证患者进食,改善患者的生活质量。

种植牙是目前修复牙缺失的较好的手段之一，能够恢复牙的功能和美观等。在笔者支援的云南红河州元阳县等地区也从无到有的逐步推广起来。种植牙手术前的准备工作是保障种植牙成功的必要步骤, 这其中包括采集患者的病史,当被问到有没有服用治疗骨质疏松的药物，就是医生在评估患者术前的条件。种植牙涉及到口内牙龈的切开、颌骨内的备洞、植体的植入,虽然这是个小手术，却仍然有可能成为药物相关性颌骨坏死的诱因和危险因素之一。从目前的研究来看,没有证据表明进行双膦酸类药物治疗的患者是种植牙的禁忌证。但是对双膦酸类药物治疗的患者进行术前的评估还是必要的，当评估的风险较高时，就需要避免施行口腔手术,包括种植牙手术。如果手术治疗是必需的,患者也需要充分了解并发症的风险，并积极做好预防措施。术者对骨质疏松患者进行的种植手术可以考虑结合骨增量技术增加局部骨密度，手术时则需要尽可能做到微创、尽可能保留皮质骨，以获得良好的初期稳定性。术后骨质疏松患者通常需要更多的愈合时间来保证种植体能够承受足够的负荷。

了解了那么多，现在知道为什么骨质疏松要来看牙医了吧，因为预防才是最经济有效的手段。在药物治疗前即进行牙科治疗,可减少药物相关性颌骨坏死的发生率,避免手术治疗诱发新的骨坏死病例,在可能的情况下口腔手术治疗完全愈合后再开始双膦酸类药物的治疗是我们避免药物相关性颌骨坏死发生的最好的方法。在用双膦酸盐类药物治疗前, 预防性的拔除预后不好的牙齿, 功能性重建可救治牙列,包括根管治疗等，通过洁牙等手段,控制住不稳定牙周病的牙齿，检查假牙，种植修复缺失牙等，如果患者条件允许能够定期做口腔软、硬组织检查,那预防的效果会更好。

对于已经在进行双膦酸盐类药物治疗的患者,建议尽量保持良好的口腔卫生,避免牙体和牙周感染。对于可能出现感染的情况，积极治疗相关牙齿,使用非手术治疗,如根管治疗,尽量不用或少用手术方式。对于需要拔除患牙，根管治疗优于拔牙,如果有必要可以在根管治疗后行牙冠切除术,保留无菌牙根,避免拔牙引起的颌骨创伤,以减少骨坏死发生。

骨质疏松是一种全身性骨代谢性疾病，在口腔中，可能与颌骨骨密度降低和牙槽骨修复缓慢有关。我们希望大家能了解，骨质疏松或者已经服用了双膦酸盐类药物，不是就不能种牙了，但是我们更推荐这种只是简单改变一下就诊的顺序很有可能就获得风险更低的方案，如果是你，愿不愿意尝试下呢？

作者：

中组部“组团式帮扶”元阳县人民医院口腔科副主任（上海市第八人民医院口腔科副主任医师）伍师鹏

省管县用对口帮扶元阳县人民医院骨科（云南省肿瘤医院骨科）主治医师陈国平

元阳县人民医院口腔科医师张倩