常住人口10.4万人，60岁以上老人占比达到51.19%。甘泉路街道作为上海全市最早跨越50%门槛和全市老龄化程度最高的街道，老年人的日常就医和配药的需求非常高。作为基层医疗机构，甘泉社区卫生服务中心承担起了居民就医服务的“最后一公里”职责，为辖区内的居民健康撑起“幸福伞”。

与2000余名居民进行“1+1+1”签约

老年患者占比超50%

顾逸群是甘泉社区卫生服务中心的医生，有着二十多年的临床经验。谈到社区医院这些年来的变化，令她感触最深的，便是家庭医生“1+1+1”组合签约。2011年，上海在全国率先启动家庭医生制度建设，即签约服务1.0版，通过建立网格化社区医生责任制，引导居民认识并逐步接受家庭医生服务。2015年起实施签约服务2.0版，即“1+1+1”组合签约——居民在居住地所在的社区卫生服务中心选择一位全科医生进行签约，另外根据自己的就医喜好，选择一家二级医院和一家三级医院组成“医联体”。在医联体范围内可以实现就诊、转诊、慢病管理等医疗资源的互联互通。

目前，顾医生已经有了2000余名的签约病人，其中一半以上是60岁以上的老年居民。“现在社区医院的门诊工作和以前有了很大的变化。过去来看诊的病人都是随机分配的，现在很多都是自己的签约病人。”顾医生表示，“对于医生而言，与签约病人进行了捆绑，自己的门诊服务时间就必须固定下来。为了不让患者跑空，即使自己有再紧急的事情，也要想办法克服。但同时，这也大大拉近了医生与患者之间的距离，能够为患者提供更细致的服务。”

为了更好地管理自己的签约病人，家庭医生与患者之间都互相加了微信，通过微信对自己负责的患者进行日常服务和管理。同时，家庭医生还承担了为患者开具上级医院延伸的常用药的职责。居民来到社区医院后，必须找到自己签约的家庭医生才能够开具这些药品。顾医生坦言，现在自己一天的门诊量可能并没以前那么多，但由于自己有许多签约病人需要服务和管理，工作量和工作压力反而会比以前更大一些。

做好居民健康的“守门人”

平时顾医生遇到的最常见的咨询，就是与血压相关的问题。很多老年患者如果遇到身体不舒服的情况，需要家庭医生帮助做个初步的诊断，是通过自行服药来缓解症状，还是及时转诊至上级医院。对于那些经常来看病的签约病人，顾医生对他们的身体状况都有着非常详细的了解，会通过电话和微信远程指导患者用药。

令顾医生印象深刻的，是一位年近七旬的患者张阿婆。张阿婆退休前是一名教师，平时比较关注自己的身体状况，自我健康管理意识很强。去年夏天，张阿婆总觉得小腹部隐约有些不舒服，具体什么地方不舒服又说不上来，这放在绝大多数人身上会选择忽视或隐忍。某天张阿婆找顾医生常规配药时，无意中说起了自己的情况。顾医生没有放过她的无心之语，通过进一步的问诊查体，建议张阿婆到上级医院做一个肠镜检查。张阿婆也是个谨慎的人，在顾医生的提醒下，及时做了肠镜。做肠镜的医生对张阿婆说：“幸亏你及时来了，再晚一点就要变肠癌了，现在只是癌前病变，省掉了很多大麻烦。”

有重视自己身体健康的患者，自然也有“不太听话”的老人。身患糖尿病的李老伯，平时就对自己的病不以为然。每次来到医院也仅仅是配药，不做血糖监测，因而医生也无法根据他的血糖变化给出及时和针对性的建议。这让顾医生和李老伯的爱人都非常担心。去年10月份，李老伯的爱人连续两天无意中发现他夜间全身出汗，而李老伯自己还浑然不知。于是第三天，李老伯的爱人赶紧带着他找到了顾医生。这次，在爱人和医生的劝说下，李老伯极其不情愿的背了个动态血糖仪回家。第一天晚上血糖仪就抓取到了李老伯夜间低血糖的确凿证据，按照白天顾医生教的应对低血糖的方法，李老伯爱人及时给予了处理，避免了严重低血糖给身体带来的伤害。此后李老伯的爱人每天为他做血糖监测，并把监测的数据拍下来通过微信发给顾医生，顾医生根据每天的血糖变化及时调整胰岛素用量，餐后血糖从20多逐渐降到了10多，低血糖现象也未在发生过。

通过一周多的药物调整，李老伯的餐后血糖控制仍旧不太理想，于是又来到了医院。这次顾医生及时与其对接的同济医院的内分泌科宋利格主任医生联系，将李老伯转诊到同济医院内分泌病房接受进一步的治疗和用药。最终在各方的共同努力下，李老伯的糖化血红蛋白在三个月时间内，成功地从9.8%降到了7.2%。经过了这次的经历，李老伯逐渐开始重视起了自己的身体，并能够主动要求做血糖的监测。“能够及时帮助患者度过危险，并且转变他们的健康观念，这也让我今后的工作有了更多的动力。”

虽然顾医生是2000余名居民的家庭医生，但其实她自己的身体也并不理想。短短半年时间内，她因为脑部疾病做了4次开颅手术。在这样的情况下，顾医生仍然心系自己的签约患者，在病假期间，每天对10个微信群中的问题进行回复和解答，并且利用自己的休息时间，约好需要开具延伸处方药的病人来到门诊，为他们完成配药。顾医生爱岗敬业的精神，令身边的同事和前来就诊的患者都非常钦佩。

未来三级医院的号源

将向社区卫生服务中心倾斜

近日，上海市卫生健康委印发《关于进一步做实家庭医生签约居民优先预约上级医院门诊号源的通知》，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，提高基层医疗服务利用率，强化对签约重点人群的健康管理和转诊服务，提升签约居民获得感。

未来，市、区两级医疗机构的各专业、各类型门诊号源，包括普通、专科/专病、专家、特需号源，优先向市级分级诊疗平台开放，开放号源总量比例不低于50%，并保障普通号源比例30%左右、专家和专科/专病号源比例60%以上、特需门诊号源比例10%以下。

为确保社区优先得到号源，《通知》要求推行“早预约”制度，即市、区两级医疗机构门诊号源在向社会开放前5天，优先向市级分级诊疗平台开放，5天提前预约期结束后，将剩余全量未使用号源返回本医疗机构，继续向社会开放。市、区两级医疗机构提前向市级分级诊疗平台开放号源中，将锁定每位出诊医师2个号源至开诊前2天，号源未使用的，将在开诊前一天返回本医疗机构，继续向社会开放。

为实现合理诊治，确保医疗安全，《通知》对转诊条件做了规定：诊断不明确，需进一步明确诊断的；诊断明确，但患者出现新的症状、体征变化，或合并新的症状，社区缺乏相关检查检验及治疗手段，或治疗没有达到预期效果的；超出医疗机构诊疗范围的；存在其他较为复杂病情的等等。

当前，全市约有7000名家庭医生，相比上海市2500万常住人口，家庭医生的工作负荷着实不小，他们需要承担对慢病的随访、监测、管理以及基层常见病、多发病的诊治工作。目前，上海市卫健委和上海一些医学高等院校正通过全科医生住院医师规范化培训、郊区定向培训、全科医生转岗轮训等模式，不断为社区基层输送医学人才，家庭医生的规模还将持续扩大。

相信随着上海基层医疗体系建设的不断完善，未来市民将可以在家门口的社区医院内，享受到更加丰富便捷的服务。