2014年开始，小莉每月月经期都有下腹痛，并特别容易腹泻，有时候是有便意感却拉不出来，并总有几天大便带点血丝，因为便血的时间恰好与月经的时间相重叠，小莉以为是自己的经血混进了粪便中，因此，起初并未在意，这样的情况持续了近1年。在这一年当中，小莉发现，每个月的痛经越来越厉害，月经期大便习惯的改变也越来越明显，月经期大便内混的血液越来越多了，有些时候甚至是鲜红色，小莉有些慌。在一次月经期基本结束的时候，小莉先清洗了外阴再解便，这次，真真切切地看到了大便里确实混有鲜血，而这并不是月经血！

一系列困惑涌入小莉的脑海：为什么我会便血？是吃坏了什么东西吗？还是肠子里长了什么肿瘤吗？会是“绝症”吗？小莉越想越害怕，便立即到消化科就诊，发现直肠内有个肿块，随后做了肠镜活检，活检的病理提示肠道“深部浸润型子宫内膜异位症”。

消化科医生询问了解小莉既往妇科的病史。

“我确实有子宫内膜异位症，2011年因为左侧的卵巢内异症囊肿，在腹腔镜下切除了左侧卵巢和输卵管。这一年多来再次有痛经症状，并且越来越严重，有时候甚至需要吃布洛芬来止痛，不然实在受不了。”小莉回答：“难道这个与便血有关吗？”

消化科医生向小莉解释了病情，并推荐小莉去妇科就诊。

通过病友介绍，2020年，小莉找到我们。通过详细询问病史、充分的妇科查体、完善各项辅组检查，明确诊断；直肠阴道膈内子宫内膜异位症，肠道子宫内膜异位症。经过充分的术前评估及多学科讨论，3针GnRH-α预处理后，协同普外科主任上台，顺利完成了腹腔镜下深部内异灶切除术+直肠乙状结肠部分切除术+乙状结肠直肠吻合术+子宫骶韧带切除术，实现了小莉“切除病灶不造瘘”的心愿。

术后根据小莉的恢复情况进行个体化、精细化管理，动态调整饮食结构，定期随访卵巢功能及肿瘤指标。4年过去了，现在的小莉没有痛经的症状，没有便血及排便困难等不适，更没有传说中痛苦的肠瘘并发症，面色红润了，生活也变得多姿多彩。

什么是深部浸润型子宫内膜异位症？

当子宫内膜出现在子宫体腔以外的部位时，我们称之为子宫内膜异位症。深部浸润型子宫内膜异位症，缩写为DIE，是子宫内膜异位症众多病理类型的一种。当内异症病灶浸润深度≥5mm时，即可诊断为DIE。DIE是所有内异症中最严重的一种，95%的患者有症状。90%以上的DIE病灶位于后盆腔，其中以宫骶韧带最为常见，另外还包括泌尿系统受累以及肠道受累。

子宫内膜异位症会有哪些症状？

疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经，进行性加重。内异症患者还可合并不孕、性交痛以及月经紊乱等情况。

不同部位的内异症可有特异性表现。比如，膀胱内异症在经期常出现尿痛和尿频，当异位病灶侵犯或压迫输尿管时，则会引起输尿管的狭窄和阻塞，并出现腰痛和血尿的症状，严重者甚至导致肾积水和继发性肾萎缩。肠道内异症则会出现腹痛腹泻或便秘症状，以及周期性便血，严重者可因肿块压迫而引起肠梗阻症状。

深部浸润型内异症该怎么治疗？

治疗手段包括药物治疗和手术治疗两大模块。

药物治疗主要用于缓解疼痛症状，疾病早期、病灶较小时通过药物缩小病灶，以及作为术后长期管理的维持治疗方法。

手术治疗的目的是在安全的范围内尽可能切除病灶，恢复解剖。手术方式包括保守性手术、半根治性手术和根治性手术。

深部内异灶侵犯肠道有哪些手术方式？

当病灶浸润肠道时，首选手术治疗，并最大限度地切除盆腔内所有肉眼可见的病灶。肠道“DIE”的手术方式包括病灶削切术、碟形切除及肠段切除吻合术。碟形切除和肠段切除吻合术术后发生直肠瘘的风险大，需严格掌握手术指征，并充分术前知情同意。如DIE病灶大，合并肠狭窄、肠梗阻或周期性便血时，建议行肠段切除吻合术。

子宫内膜异位症术后患者该如何管理？

子宫内膜异位症病程长，易复发，近年来国内外患者提出“长期或终生管理”的理念，旨在有效地控制疼痛、减少和预防内异症复发的同时保护生育功能，为患者提供全面、持续、主动的管理方案。内异症患者的术后管理，根据患者不同的年龄及生育要求，采取个体化管理方案。

1） 无生育计划患者术后长期管理

青春期内异症以痛经或周期性腹痛为主要表现，长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。长期管理以药物治疗为主，孕激素和COC为一线治疗药物。

育龄期患者的典型症状是盆腔痛，术后长期管理的目标是改善和促进生育，减少和避免复发。术后长期管理也是以药物治疗为主，理论上应持续到计划怀孕或者绝经。

围绝经期患者术后应每3-6月随访1次。若为非根治性手术，术后可使用地诺孕素等治疗。对于行根治性手术的患者，术后可口服小剂量雌激素替代治疗，改善围绝经期症状。

2） 有生育计划患者术后长期管理

对于近期有生育计划的患者，术后应评估卵巢储备功能。如卵巢储备功能不良，应积极考虑辅助生殖治疗。对于EFI评分≥5分的年轻患者，术后可期待半年，鼓励积极自然受孕。如术后半年未成功受孕或内异症复发，应积极行IVF-ET。

3） 复发患者的长期管理

术后以疼痛为主要症状的复发患者，药物治疗应当作为首选，且需长期使用。若药物治疗无明显效果，应考虑再次手术治疗。

子宫内膜异位症是一种慢性疾病，需要根据患者不同的病情，制定个体化诊疗方案，并且联合多学科共同诊治，方能最大程度地减轻患者的病痛，保护患者的生育力，改善患者的生活质量以及有效地预防内异症复发。

作者：上海交通大学附属国际和平妇幼保健院副主任医师   杨思勤