一、病例再现

家住上海市青浦区的柏先生，50岁，平时身体健康，没有高血压、糖尿病，血脂也不高，不熬夜、性格平和，平时生活习惯良好，有长期吸烟史，吸烟30年，每天一包，平时有鼻炎的病史。2020年3月在家中休息室突然出现心前区剧烈疼痛，像石头压着一样，躺沙发休息、吃饱心丸都不好，疼得柏先生满头大汗，无奈1小时后柏先生家属将柏先生送到附近得中山医院青浦分院院急诊就诊，接诊医生赶紧为柏先生做了心电图、查了心梗指标（心肌坏死标志物），心电图提示：急性前壁心肌梗死，心肌坏死标志物（肌钙蛋白 I：3.5ng/ml），明显升高。结合柏先生胸痛症状，以及心电图、心梗指标得结合，考虑急性前壁心肌梗死。心内科医生为柏先生做了急诊冠脉造影，结果冠脉造影提示柏先生冠脉血管完全正常，没用堵塞。医生后后来结合柏先生心电图、心肌酶及冠脉造影结果，考虑诊断为：冠脉无阻塞性病变的心肌梗死（MINOCA）。

二、冠脉无阻塞性病变的心肌梗死

下面先给大家科普一下MINOCA吧，我们通常说的心肌梗死都是在冠脉病变基础上，发生血管血供急剧减少或中断，引起相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，而MINOCA，则是冠脉血管正常，由于冠脉痉挛、血栓自溶、冠脉血栓栓塞、自发性壁内血肿等等因素引起。

住院期柏先生再次出现两次胸痛症状，3-5分钟缓解，发作期心电图胸前导联ST段明显抬高（提示心肌梗死），缓解后恢复正常，提示冠状动脉痉挛。用抗痉挛药物后，柏先生住院期间未再出现胸痛症状。但是柏先生回家后1个月内，再次出现类似第一次的胸痛症状，伴随鼻塞、喷嚏，再次住院，冠脉造影结果依旧正常。

医生考虑柏先生胸痛原因为冠脉痉挛引起心肌梗死，那到底什么什么原因引起冠脉痉挛呢？

三、追根溯源

第二次住院期间，医生为柏先生做了一系列抽血化验，其中血常规结果提示：嗜酸性粒细胞百分百明显升高（6.5%-10.5%，正常范围0.4-%-5%），两次人免疫球蛋白E（Human immunoglobulin E，IgE) 检测分别为：290u/ml、274u/ml（参考范围0-60u/ml） ，Hs-CRP（0.3mg/L）、细胞因子（TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）未见明显升高到底是什么原因导致柏先生的血管反复痉挛？而且使用解除痉挛的药物也不缓解。关键时刻，柏先生的爱人提供了一个重要病史，柏先生的办公室办公室置换了新地毯，此后柏先生反复出现鼻炎，症状不严重，能自愈，也没有正规治疗过。顺着柏先生爱人提供的病史，检查了柏先生的过敏反应相关指标，发现柏先生IgE（人免疫球蛋白E（Human immunoglobulin E）明显升高，提示患者存在过敏反应。

考虑柏先生为过敏引起冠脉痉挛导致的心肌梗死，药物上给柏先生加用了抗过敏药氯雷他定，同时嘱柏先生更换地毯。服药期间柏先生再也没有出现过胸痛症状。

4、 Kounis综合征（过敏性心肌缺血综合征）

早在1950年，Plice医生报道一名49岁男性再使用青霉素后出现荨麻疹，接着出现心绞痛，医生在给与抗过敏等治疗后患者心绞痛好转。此后，有少量关于过敏引起的心绞痛的报道，直到1991年Kounis医生提出“过敏性心绞痛”、“过敏性心肌梗死”两个医学术语，后来被成为“Kounis综合征”，指由变态反应（过敏反应、炎症反应介质等）导致不稳定型心绞痛或心肌梗死。

Kounis综合征主要的症状是急性冠脉综合征和过敏性休克的临床表现， 有的人甚至可出现心脏骤停。症状较轻仅仅表现为血管痉挛性心绞痛，多无冠心病危险因素，冠状动脉结构基本正常，心电图常有多导联ST段提高的表现，病情平稳后升高的ST段可恢复正常。重者可出现急性心肌梗死，患者常存在冠状动脉粥样硬化疾病的基础病变。主要表现为胸痛胸闷，头痛头晕、恶心呕吐、面色潮红、冷汗淋漓、低血压。很容易被误诊为急性心肌梗死。

其发生机制是过敏原进入过敏体质患者后发生过敏反应，结合特异性IgE抗体，促进肥大细胞激活，释放炎性介质，诱发冠状动脉痉挛、冠状动脉斑块糜烂、破裂和冠状动脉支架内血栓形成，导致心绞痛或心肌梗死 。依据冠脉造影结果，Kounis综合征分冠脉正常正常型（Ⅰ型）、冠脉硬化型（Ⅱ型）和冠脉支架内血型（Ⅲ型）3种类型。

结合该患者两次入院的症状、心电图表现、心肌损伤标志物、免疫指标、冠脉造影结果，特别是第二次入院后两次Ig E检测明显升高，提示与过敏反应有关，给予抗过敏治疗后，症状好转，后复查Ig E正常，均支持Kounis综合征诊断，而两次造影结果均提示冠脉正常，考虑为Kounis综合征Ⅰ型，第一次表现为急性心肌梗死，第二次表现为不稳定型心绞痛。查阅文献资料，目前国内外报道的引起Kounis综合征的原因有：过敏性疾病（荨麻疹、支气管哮喘）、食物、药物、蜜蜂蛰伤。综合病史，该患者的致敏原考虑可能为地毯。

5、 如何应对？

Kounis综合征的治疗：由于Kounis综合征发生率低，文献资料较少，目前尚无统一的治疗指南及专家共识。文献资料对于Ⅰ型Kounis综合征单纯抗过敏治疗可以治愈，而Ⅱ型和Ⅲ型需要抗过敏和针对急性冠脉综合征的双重治疗。柏先生在抗过敏和针对急性冠脉综合征的双重治疗1年后停药，随访至今，患者未再出现胸痛症状。

对于有针对Kounis综合征的患者，建议：1、避免接触过敏原。如柏先生对地毯过敏，可更换地毯。2、口服抗过敏药物。比如氯雷他定。3、依据Kounis综合征不同类型，采取不同治疗方案。建议及时就医，由专科医生为您定制治疗个体化的治疗方案。

作者：罗溶 丁娣 刘海波 复旦大学附属中山医院青浦分院