在血透过程中，经常会发生这样的情况，患者出现胸闷、打哈欠、心慌，甚至恶心呕吐、出冷汗、视力模糊、肌肉痉挛，严重者会出现呼吸困难，常伴随血压下降，这很可能发生了透析中低血压。那么，什么是透析中低血压呢？美国肾脏病基金会制定的“肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）对透析中低血压的定义为：透析中收缩压下降≥20 mmHg 或平均动脉压下降 10 mmHg 以上，并伴有低血压症状。透析中低血压是血液透析常见并发症，会导致动静脉内瘘堵塞，影响血液透析治疗效果，给血透患者带来一系列的危害。

为什么会发生透析中低血压？

主要存在两方面原因，一方面血透患者常合并多种并发症，比如糖尿病、心脑血管疾病、尿毒症毒素蓄积，导致营养不良、血管钙化、自主神经功能紊乱，造成血管弹性下降，容量耐受差，血压容易大起大落。另一方面，透析过程中存在体外循环、水分超滤、溶质毒素清除均会导致血容量短期内快速下降，同时透析液温度与患者自身温度存在差异，进一步导致血管舒张，引起低血压。

透析中低血压的危害

透析中低血压的危害是显而易见的，最直接的结果会影响本次透析的顺利进行，无法完成设定的超滤目标和毒素清除，导致透析充分性降低。长此以往，会影响全身多器官的血液灌注。比如外周血管灌注不足，引起血流量下降，动静脉内瘘栓塞发生率升高。当肾脏灌注不足时可导致残余肾功能丧失过快。中枢神经系统灌注不足可引发脑缺血等表现。反复透析中低血压会引起心肌灌注不足，心脏射血分数下降。而这些现象又进一步致使透析中血压难以维持，形成恶性循环。最终增加患者全因死亡率。

哪些情况容易发生透析中低血压？

综合国内外专业指南，具体来说，导致透析中低血压发生的高危因素主要包括：1、患者基本特点：一般来讲，随着年龄和透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。女性比男性更易发生透析中低血压。2、有效循环容量不足：如果患者透析不规律、透析间期体重增长过多，或者干体重制定不当、体重测量不准、超滤量计算错误，都会使水分和毒素清除过多过快，易发生低血压。有些患者在透析中进食过多，血液汇聚消化道，有效循环血量降低。此外，透析时血流量过快，大量血液进入透析管路，也会减少有效循环血量，引起低血压。3、自主神经功能紊乱：研究显示，大约50%的透析患者存在自主神经功能紊乱，并随着透析时间的延长加重。自主神经紊乱的患者，对血压改变的敏感性下降，无法及时有效的调节血压。4、营养不良：血透患者常伴有贫血、低蛋白血症。患者食欲下降、胃肠道吸收功能降低，长期透析导致营养流失、机体炎症状态消耗增加，这些因素均会致使营养物质缺乏。5、透析相关因素：如透析液钠离子浓度过低、透析液温度过高、透析器过敏等也更容易引起血压明显下降。

透析中低血压的治疗和预防

患者该如何避免或减少透析中低血压的发生呢？以下几点是值得借鉴和学习的。

1、控制水分和钠的摄入，规律按时透析。在血透间期，应该避免过多饮水或进食高钠食物。一般来说，透析间期体重增长不超过干体重3%。每日盐摄入量小于3g。

2、要按时正确监测血压和体重。平时早晚固定时间监测血压，透析前正确的血压监测可以帮助了解基础血压水平，有利于透析处方调整；透析后血压监测可及时发现低血压情况。透析前后如果有身体不适，及时告知医生。测量体重时尽量穿同样的衣物，排空大小便，因天气等原因加减衣物时需及时调整。如果有食欲减退、腹泻等情况，及时与医生沟通。

3、积极纠正营养不良。血透患者每日蛋白质摄入可达到1.2g/kg，优质蛋白占总蛋白质的60%以上，在控制范围内建议多进食优质动物蛋白。保证热量供给，每公斤体重每日30-35千卡。同时补充适量维生素和微量元素，如B族维生素、铁、镁等。

4、在透析过程中控制饮食。鼓励在透析前充分进食，避免在透析治疗过程中过度饮食。但对于在透析过程中有低血糖的患者，如本身合并糖尿病、血糖波动较大、近期营养摄入不足，透析低血压可能是血糖波动引起，则建议透析前准备冰糖、小蛋糕等可以迅速升高血糖的食物。

5、正确调整药物使用。应该在医生的指导下合理用药。如降压药、利尿剂等会影响患者的血压，对于降压药物的选择，尽量选用药效平稳、血透不易清除的药物。在透析前或透析中避免使用大剂量或快速降压药。有研究报道，左卡尼汀可以改善脂质代谢、营养状况和生活质量，建议用于预防透析中低血压。在一些短期临床实验中发现，盐酸米多君可以控制血透中低血压，对于血压持续性偏低患者，在透析开始前可适当使用。

6、中医药治疗。透析中低血压属中医学“厥脱证”范畴，其病因主要为津液耗伤过甚，阴损及阳，气随血脱，阴阳不能维系所致厥脱，治疗以益气养阴、回阳固脱为益。可选择参麦注射液、参附注射液改善症状，常用内服中药包括人参、黄芪、五味子、茯苓、当归、丹参、白术等。此外，还可以根据不同症状选择合适的中药外治方法，如中药热庵包外敷缓解肌肉痉挛，温阳活血中药沐手改善内瘘功能，艾灸内关、足三里、三阴交等穴位补中益气健脾和胃，耳穴压丸补气升阳减轻头晕。

7、对于反复发生的低血压应与医生及时沟通，调整透析方案，如评估心功能、调整干体重、增加透析次数、缩短每次透析时间、更改透析模式等。

综上所述，透析中低血压是血液透析中常见的并发症，发生机制复杂，可带来诸多短期和长期危害。充分认识透析中低血压，通过适当的早期预防措施和及时治疗，可以有效地减少潜在风险，改善血透患者的生活质量，提高生存率。

作者：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科  程烨