沪市十医院试点新医保支付 患者住院时间缩短近7天

2021-03-15 06:17:43 来源:上观新闻 选稿:吴春伟

74岁的周老伯被确诊为房颤后,却因高血压无法长期口服抗凝药物。不吃药怎么预防卒中风险?上海市第十人民医院心内科主任徐亚伟向周老伯的家属介绍:“可以利用导管消融+左心耳封堵‘一站式’手术来解决,从源头拦截血栓。”

心脏动了两个“大手术”,却只住院6天。出院时不再心慌的周老伯直呼没想到,“老同事以前也做过类似的手术,得跑两次医院,先消融、再封堵,这次在十院,我感觉很顺利,很安心”。

患者的安心,来自院内医务人员在诊疗技术和服务中的主动优化,基于大数据的病种(DIP)分值付费正在推动医改往更深处发展。从DRGs(按病种付费)到DIP,新的医保支付方式究竟希望给医疗机构、医生和患者带来什么?作为本市参与DIP和DRGs双试点的医疗机构,第十人民医院通过多年实践,交出了一份颇为亮眼的答卷:医院确立了300个院内重点病种,2020年,在新冠疫情的影响下,依旧有48.6%的病种均次成本下降。他们是如何做到的?

有了DRGs,为何还需要DIP?

“无论是药品、耗材的零加成,还是水电煤、物业等后勤管理,多年来医院管理者将这些客观的成本管控几乎已经做到极致。还有没有新的抓手?”十院院长秦环龙一直问自己,能不能回归医疗的核心着力点——病种,“医生的思维和行为要改变,降本增效,让老百姓预后更好、费用更低、少跑几次”。

如今,这种更精细、更科学的工具出现了。在他看来,DIP和DRGs的关系不是互相对比,而是互补。“DRGs对临床路径进行了详细设定;DIP则基于大数据进行分组,根据医疗机构前3年的每个病种数据,基于病因、治疗、诊断等诸多要素形成一个组合,并与相关费用匹配。”充分利用DRGs的路径优势,再结合DIP的包容性,将更符合医学的个性化、复杂性及其内在发展规律。

上海市卫生健康信息中心主任谢桦解释:“医保控费在严控药占比、耗占比,政策愈发趋严的同时,也为合理引导医疗机构发展指明方向。”他举例,“大家都很熟悉一个指标——均次费用,但可能指标结果很漂亮,实际医疗行为没有任何改变。特别是出院患者平均费用,2万元就一定比3万元好吗?不谈病种、手术难度,单一指标并无意义”。在他看来,“一刀切”的管理考核模式将不适用于行业长期发展,而DIP和DRGs,或许是现阶段最能客观反映医院真正内涵的度量衡。

如何让DIP变成可比较的“考分”

复旦大学公共卫生学院教授应晓华曾指出,公立医院管理中最大的问题,是难以比较,“不仅是不同医院、同医院的不同科室之间,哪怕在同一个科室内,不同医生提供的诊疗和服务,也难以比较”。而DIP正是构建了一个基于分值的比较体系,让医疗行为变得“可比较”。

十院财务处处长吴丹枫介绍,RW(病种组合分值)就是各医院、科室和医务人员的“成绩”,“简单来说,疾病越严重,治疗难度越大、消耗越多,RW就越高”。此外,还有CMI(病例组合指数),它可以用于评价收治病例的平均技术难度或“高度”,是医院服务能力和技术的体现。“同样地,复杂病种越多,CMI也会相应增高。”

多做“难题”,分值才高,这一与个人评价、绩效都紧密挂钩的管理工具,从源头激发临床专科优化病种结构的自我革命:多采用新术式、新服务,各科室开足马力的优化让患者真正获益。

正如周老伯这样的病例,徐亚伟说,“消融+左心耳封堵一站式手术”相较于单一的消融和封堵分步术式,有着减少并发症、降低卒中风险、缩短住院时间、减轻患者负担等优势。据统计,目前患者平均住院天数由11.7天下降至6天。根据DIP测算,RW由5.0提升至9.6,每指数单价为16696元,较传统手术费用下降7.7%,科室医保结余扭亏为盈,增幅达1.12倍。

如今在十院,“一站式”几乎随处可见:除了技术革新,更多是在服务中体现贴心、精准。参照德国综合肿瘤中心(CCC)模式,医院建立了结直肠肿瘤中心。患者魏先生按照“肠镜检查阳性——结直肠肿瘤整合门诊——B超排除肝转移——快速病理、入院——立即或次日手术”的流程,在该一站式中心接受诊疗,“术前各种检查只花了不到一天,住院也不过一周,而且恢复得很好”。据悉,通过该中心,患者平均住院天数控制在7.6天,较市级医院缩短约6.4天;最快术前等待时间仅0.9天,每指数单价下降15.4%,每指数成本下降17.3%,医保结余提升202.4%。

除了考评,DIP还在推动什么

正如徐亚伟所说,临床医护、患者或许并不需要完全清楚DIP和DRGs每个参数、指标的定义,“它们作为考核手段,正在打造医疗行为和医疗价值的新体系,倒逼我们提升技术和服务能力”。医生的诊疗思维也转变了——从症状学到病因学,谁能更好地溯源发病机制,对患者进行综合健康评估,谁就能用相同费用,让患者获得更好疗效。

十院的试点实践中,医院管理者也发现,未来三级医疗机构应更多在分级诊疗中发挥作用。“第一,可以更好地借助医联体模式,减少简单病种,将其导向二级医院和社区卫生服务中心,如阑尾炎、疝气、胆囊炎等单一病种的常规手术,应该分流至二级医院,门诊随访、配药等则应更多与社区联动;而仍愿意选择在三级医疗机构就诊的患者,日间手术、微创化、门诊一站式服务等都能更好提供就诊体验。”

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说,DIP和DRGs的主要目的是让医疗机构的医保支付更有序化,有效约束过度诊疗,对患者而言也提供了一种保护——医药费不再由单个医疗机构决定,而由平均值决定。

不过他也提出,正如任何支付方式都有利有弊,以DIP为例,它确实可以阶段性解决目前存在的医疗行为问题,但并没有完全起到规范临床行为的作用,“它的算法模型基于前3年的大数据,是否可能迁就了临床的不合理?同时,患者治疗后的效果未来也应纳入测算指标。”因此,规定临床路径的DRGs,或许与DIP互补整合后,将取得更好效果,或许这亦是参与DIP和DRGs双试点的意义。

“无论如何,DIP和DRGs让我们振奋:大家又有了新的医改指挥棒——通过转变治疗结构,广泛运用新项目、新技术,自然而然可提高病种成本管控效能。”秦环龙说,“追求科技创新、技术改良和服务体验,是成本管控的应有之道,更是坚持公益性的医者初心”。