别和我起摩擦，我会变成黑色素瘤！
今夏的骄阳似火中，你晒黑了没？如果变黑了，就说明，身体里的黑色素细胞在帮你抵御紫外线辐射给身体带来的伤害噢。
黑色素细胞是我们身体里很有用的细胞，但是当他们受到不当刺激的时候却容易“黑化”成黑色素瘤——一种恶性程度很高的肿瘤。
黑色素瘤刚发生时往往在表皮，就像是突然长了一颗痣，开始增殖的时候先水平生长，你会发现“痣”长大了；之后开始垂直生长，进入到真皮后，会顺着血管/淋巴管转移、扩散。
很多人不知道的是，黑色素细胞是一位“社恐”，喜欢一个人清净。
长“痣”的部位如果经常被摩擦（例如痣长在脚底板，可能需要经常接触地面；长在腹部，可能需要经常被皮带积压等），或者被过分热情地对待，例如“点痣”（不合理的激光/冰冻等处理措施），可能会诱发黑色素瘤的产生，甚至是助长黑色素瘤的扩散。今天我们来聊聊黑色素瘤。
本期嘉宾 陈勇
复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科副主任，恶性黑色素瘤诊治中心主任，主任医师，上海市抗癌协会黑色素瘤专委会主任委员。
黑色素细胞的分布以及作用？
我们黑色素细胞起源于在胚胎期发育过程中的神经嵴细胞。神经嵴细胞可以有多个方向的分化，形成多种细胞种类，如:骨/软骨/平滑肌/周围神经等。黑色素细胞广泛存在于皮肤体表及脏器粘膜表面。所以，有的黑色素瘤发生在体表，如：足底/足趾/手指末端/甲下等。
有的黑色素瘤发生在体内，如：牙龈/鼻腔/宫颈阴道/肛管直肠等。正常黑色素细胞产生的黑色素可以抵御光辐射，并且是决定肤色的重要因素。
黑色素细胞为何会“黑化”成黑色素瘤？
黑色素细胞分泌的黑色素，进入角质细胞会形成皮肤色素，一方面帮助人类抵御紫外线，一方面也决定着每个人的肤色。在各种内外因素的作用下，黑色素细胞的分泌状态改变，从而局部区域出现色素沉着。这些色素沉着以及部分先天形成的痣，在剧烈或长期的上述因素作用下，(紫外线照射/长期慢性摩擦/化学物质刺激等)将会导致不可逆的DNA损伤修复缺陷，使得黑色素细胞转化为恶性黑色素瘤。
中国人最多见的肢端型黑色素瘤多数是在外伤或痣的基础上，长期慢性损伤后出现的。因为黑色素细胞是一个“社恐”，受不了太热情的对待。所以，对于“痣”的不恰当处理，很有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割/绳勒/盐腌/激光/冷冻等。
对可疑为黑色素瘤的患者，千万不要轻易对痣或者病灶随意进行激光/冰冻/化学药物腐蚀等处理，这种不完全的、浅的反复刺激很容易导致恶变和转移。
黑色素瘤的分期和治疗
黑色素瘤国际公认分为Ⅰ-Ⅳ期：Ⅰ、Ⅱ期的黑色素瘤没有淋巴结侵犯，Ⅲ期的黑色素瘤有淋巴结转移，Ⅳ期黑色素瘤已转移到其他脏器。
分期越早，治愈可能性越大；分期越晚，治疗难度越高，预后越差。早期黑色素瘤完整切除即有可能治愈。可疑病灶应进行预防性切除或部分切取以获得准确的T分期。
早期黑色素瘤在确诊后，应尽快行原发灶扩大切除手术。对于厚度≥1mm或有溃疡的患者推荐做前哨淋巴结活检，可予完整切除的同时或分次进行。不建议行预防性淋巴结清扫。Ⅲ期患者目前的标准治疗仍然是淋巴结的清扫或途中转移的切除，对广泛的途中转移，可以行隔离热灌注化疗/隔离热输注化疗。前哨淋巴结活检显示的微转移,是否需要行淋巴结清扫目前存在争议。
IV期患者如果表现为孤立的转移灶或有症状的局部转移，也可以考虑手术切除。对于高危Ⅱ期、Ⅲ期以及极高危患者，如ⅢB-Ⅳ期的患者建议术后辅助化疗。
随着靶向和免疫治疗的应用，目前可用的辅助治疗包括PD-1单抗或在BRAFV600突变的患者中适用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂。对于不能耐受手术或手术切缘阳性、无法进一步根治的患者，可以行原发灶放疗。对于脑转移、骨转移的患者也可以进行姑息性放疗。
多学科综合治疗是怎么对付黑色素瘤的？
由于恶性黑色素瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，中国的黑色素瘤患者5年生存率不高。在诊治过程中，凝聚肿瘤外科/整形外科肿瘤内科/放疗科/病理科/影像科等多学科于一体的综合治疗团队，综合评估各种治疗手段的利弊，尤其是晚期黑色素瘤患者，往往需要局部治疗与全身治疗结合。
误区：皮肤黑色素瘤确诊直接切块病灶检查就行
皮肤黑色素瘤确诊依赖于组织学检查或细胞学检查，主要通过组织活检或针吸来完成的。
门诊常常遇到一些患者在外院就诊切部分病变组织活检，但由于黑素素瘤的浸润范围、浸润深度和厚度对治疗方案的设计极其重要，因此，病检时应包括一定范围的病灶周围正常组织和一定的深度整块组织切除进行活检，切忌仅取表面组织或切取小块组织进行活检，否则，可能迅速出现卫星结节及转移，影响治疗效果。
有效的全身治疗可尽可能延长生存，而局部治疗有利于改善症状以及顺利进入下一步的治疗，多种治疗手段的应用有助于破解黑色素瘤诊治的难题，提升黑色素瘤患者的生活质量。一旦确诊为黑色素瘤，不可讳疾忌医或盲目截肢。一定要到专业医院/科室治疗，需要根据病理/基因突变的评估，全身疾病的评估和分期，以及局部病灶的评估等，制定出科学有效的治疗方案。
误区：走错科室或者非专科就诊
有些患者得了黑色素瘤先去皮肤科，然后去外科就诊，甚至有些患者被做了截肢手术。
从医生角度来说，对病灶进行一个完整的扩大切除，再进行皮瓣修复或植皮，效果与做截肢手术的预后效果是一样的。但截肢对患者的生活质量影响非常大，心理打击也非常沉重。因此，遇到黑色素瘤的一些疑似症状建议到肿瘤专科医院相关科室就诊。
门诊常见误区和问题Q&A
Q:如何鉴别身上的黑斑与黑痣是不是黑色素瘤?
识别新近发生的早期黑色素瘤的重要征象，我们可以通过ABCDE法则来识别。
如果身上有可疑的黑痣，可以每隔3个月用手机拍照，自己作对比，如果明显增大或形状、颜色发生变化，需要及时就诊，请专业医生来检查并判断。
Q:什么样的色斑需要预防性切除?
交界痣或其他色素性病变发生恶变时往往会出现以下一种或几种情况：①皮损不对称；②皮损边缘不规则；③色素沉着不规则、不均一；④皮损直径≥6mm；⑤短期内进展。
如果原有的色素痣突然出现不明原因的快速增大、形状或颜色发生改变；或在原来无色素痣的部位突发新生的黑褐色斑片或斑块，往往要警惕黑色素瘤的发生。存在上述情况的通常强烈建议行预防性切除。
此外，对于足底及体表易于摩擦到的部位的色斑，尽管没有上述征象，但由于部位特殊且存在慢性损伤的诱发因素，通常也建议择机预防性切除。
Q:身上的色斑都需要进行切除活检吗？
每个人身上都有或大或小的色斑，我们可采用ABCDE标准进行判断，如果皮损符合ABCDE标准则高度怀疑恶性黑色素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。
此外，还有一些先天胎记，在慢性摩擦或其他损伤基础上出现增厚，破溃出血等情况时，也要考虑进行部分的切除活检。
多年无变化或生长缓慢的表皮色斑且无ABCDE征象者，观察即可，无需预防性切除。
Q:得了黑色素瘤是不是不能晒太阳？
有色斑的皮肤应避免过度接受阳光直射和曝晒，在户外时，最好穿长袖的衣服和长裤，戴上帽子，太阳眼镜，并使用防晒产品。
但对于已确诊的黑色素瘤，晒太阳与否与治疗并无直接相关，不能把晒太阳当成禁忌。
Q:一般需要常规做哪些检查可以早期发现黑色素瘤？
皮肤和肢端型黑色素瘤早期通过查体往往能发现黑色素瘤沉积的病变，偶有原发灶自行消退的除外。
仔细查体，拍照留存对比，必要时专科医生来判断甚至活检是发现早期黑色素瘤最重要的手段。
对于黏膜黑色素瘤，定期体格检查，对于内窥镜及肛诊不可敷衍了事，当有接触性出血或不明原因出血时，应尽早行内镜检查。
由于部分患者存在原发灶消退但转移至区域淋巴结的情况，因此体格检查或超声检查还应该包括浅表淋巴结。
总结
早期发现是提高恶性黑色素瘤疗效最有效的手段之一。恶性黑色素瘤临床和病理分期是影响远期疗效的最重要因素。分期越早，预后越好。
一般I期恶性黑色素瘤通过积极手术，5年生存率可达90%以上。III、IV期恶性黑色素瘤即使综合手术、放化疗、靶向及免疫治疗等手段，生存率也显著下降，并且伴随有治疗的毒副反应和高昂的费用。
我们要做的，一是注意防晒；另外一个就是不要随意“点痣”，当遇到可疑情况的时候，需要去专门的医院请医生做出科学的判断。
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