导语

术后谵妄是老年患者中围术期常见的并发症，这种并发症的发生不仅增加了医疗成本，而且对患者的恢复和长期健康状况造成严重影响。了解术后谵妄产生的原因，有针对性地预防、诊断和治疗术后谵妄对于改善老年患者手术预后具有重要意义。本文将科普术后谵妄的相关知识，提供有用的信息和建议。

术后谵妄的定义

术后谵妄是常见的神经系统疾病，是发生在手术后短时间内的一种急性脑功能障碍，它主要表现为意识水平障碍的波动、注意力不集中、认知功能障碍、感知异常，以及心理运动行为等的改变。主要表现为一种急性、可逆性意识混乱状态。它在老年患者手术后的发生率较高，根据不同人群和手术类型，这一比例可达10%~60%。

术后谵妄的临床表现有如下特点：

1.广泛的认知功能障碍，意识警觉性下降；这是谵妄状态的核心症状，患者可能出现定向障碍，即对时间、地点和他人身份的不确定。

2.注意力和行为障碍尤其是全面的注意力失调，患者的行为可能会发生变化，可能表现为过度活跃，吵闹和易激惹，或者行动受到抑制。

3. 感知和情感障碍及认知功能障碍，出现思维缓慢和混乱，表现出一过性的牵连观念和妄想，叙述可能欠缺条理。

4.波动性病程，并存睡眠-觉醒周期障碍，主要表现为昼轻夜重，例如，患者可能在夜间保持清醒，白天则陷入昏睡。

5.情绪障碍以及记忆受损，可能出现短时记忆和回忆障碍，甚至可能出现顺行性或逆行性遗忘。

术后谵妄的病因和风险因素

在老年患者中，术后谵妄的发生较为常见，对患者的恢复和预后产生了显著影响。老年人因其生理储备能力低下、疾病负担较重、脑部结构和功能的退化更易于发生术后谵妄。

老年患者术后谵妄的风险因素多种多样，下面将介绍一些常见的原因：例如患者存在易感因素、患者的心理因素、各种诱发因素、麻醉、药物及机体应激等，通过了解原因，我们可以早期发现患者的谵妄状态，降低谵妄的风险。

1. 患者存在易感因素

高龄，男性、术前血糖、高血压等未得到很好控制，既往有认知功能障碍及谵妄病史、有酗酒史、神经系统疾病史如老年痴呆、抑郁症、视觉损害以及其他如营养不良等情况，长期睡眠障碍等均是术后谵妄的易感因素，易发生术后谵妄。

2. 患者的心理因素

如对手术的恐惧、焦虑可引起生物钟紊乱、抑郁等情绪状态，对疼痛的耐受性低，术前紧张心理负担过重，生活无法自理，需要帮助也是发生术后谵妄的重要原因。

3. 各种诱发因素

手术治疗及术后并发症如感染等、手术种类及紧急性和术后疼痛管理缺失以及长时间留置导尿管等的因素；持续的灯光开启、重症监护病房的特殊环境、保护性约束活动受限等方面也同样在术后谵妄中扮演重要角色。

4.麻醉、药物及机体应激

睡眠障碍及睡眠剥夺、生物钟紊乱，抗胆碱能药物如阿托品和吩噻嗪类药物的不合理使用等；麻醉药物如苯二氮卓类镇静药物、七氟烷、氯胺酮等使用、手术时间长以及机械通气等；患者可能因为疼痛、焦虑、紧张等原因出现应激状态，从而引发谵妄。这种应激状态可能与手术创伤、术后疼痛以及患者的心理状态有关。

术后谵妄的诊断及分型

术后谵妄的诊断是建立在仔细的临床评估基础之上的，通常需要专业的医护人员通过观察和与患者的交互来进行。采用国际认可的诊断标准可以帮助确定术后谵妄的存在。混乱评定方法-改良版（CAM-I）是一个用于确定谵妄的金标准工具，其在临床设置中具有较高的敏感性和特异性。术后谵妄临床分型为以下三种类型：

1. 活动亢进型（兴奋型），主要表现为警觉、活动增强、躁动不安、无目的地、重复的精神运动兴奋。

2. 活动抑制型（抑郁型），警觉和活动减弱、嗜睡、淡漠、对外部刺激反应性减退。

3. 混合型，以上两类症状在同一病人身上分阶段或交替出现。

由于患者无法对自己的谵妄状态做出自我评判，因此，陪伴的家属能否及时发现老年手术后患者是否处于谵妄状态，是患者能否得到及时治疗的关键。

术后谵妄的防治

老年患者术后谵妄的防治贯穿于整个围手术期，包括充分完善术前准备，术中管理及药物合理应用，应激状态处理，营养支持以及并发症的处理，家属可通过老年手术后的一些异常表现初步评估其精神状态，及时前往医院就医，早期改善其认知功能。

1. 术前准备

充分完善术前准备，包括明确手术时间和手术方式，术前充分休息，保持良好的身体状态，术前查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正；此外，医生应根据患者的具体情况，合理安排手术时间，避免手术时间过长。

2. 术中管理及药物合理应用

根据患者的具体情况，合理选择麻醉药物和剂量，对于存在高危因素的患者尽量减少可能引起术后谵妄的药物，尤其是抗胆碱能类和吩噻嗪类药物。对于术后使用影响睡眠的药物引起的谵妄，应及时调整药物用量，避免睡眠剥夺，确保患者获得充足的睡眠时间和良好的睡眠质量。

3. 应激状态处理

医护团队及时采取心理疏导，缓解患者的焦虑、紧张情绪。同时，可以采用疼痛管理、镇静治疗等措施，减轻患者的应激反应，术后谵妄可能与感染、术后并发症等有关的情况，应及时采取有效措施，避免症状加重。

4.提供舒适环境

非药物和药物手段的综合应用，能显著降低谵妄的风险。非药物措施涉及改善环境，如提供安静的病房、白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠，合适的病房温度控制、使用眼罩和耳塞等；术后早期活动，尽可能避免身体约束，以及增强认知支持，包括提供熟悉物品和社交互动，辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器等；提供每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应。

5合理使用药物

很大一部分患者可以通过改善睡眠来改善谵妄症状，右美托咪定、咪达唑仑等药物可以确保患者获得充足的睡眠时间和良好的睡眠质量；合理使用抗精神病药如低剂量氟哌啶醇和奥氮平是治疗谵妄的一线药物，注意需要在专业人员指导下使用，使用时要注意监测药物副作用。

6.及时就医

如果老年术后患者谵妄或认知功能障碍未得到明显改善，可前往医院就诊，在医生的指导下进行心理疏导，缓解患者的焦虑、紧张情绪，必要时使用镇静和抗精神类的药物。定期随访，及时反馈药物的效果，从而灵活调整用药。

作者：卢明军 上海市浦东新区公利医院麻醉科副主任医师