门诊见闻

54岁的钱先生就诊前5天大便时出了很多血，近1个月来大便次数也多，大便总感觉解不干净。钱先生在当地医院做了肠镜检查发现距离肛门4cm的直肠长了一个3cm的肿块，病理提示“腺癌”，当地医生告诉钱先生需要手术，并且无法保留肛门。这下可把钱先生一家人都吓坏了，他们来到上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科门诊就诊以寻求医疗帮助。

钱先生在瑞金医院做了腹部CT和直肠核磁共振检查，发现直肠肿块位于距离肛门4cm处，但肿瘤分期较早，腹部和胸部没有转移迹象，肿瘤指标升高也不明显，诊断为“早期直肠癌”。瑞金医院普外科诊疗团队最终通过低位直肠癌保留肛门的手术，不仅根治性地切除了直肠肿瘤，还为钱先生保留了肛门。原来，并不是所有的低位直肠癌都需要切除肛门，许多患者在经过合理的诊疗后，可以保留住肛门。钱先生手术成功后，一家人的心终于放了下来。

什么是直肠癌？

直肠癌是一种生长于直肠粘膜的恶性肿瘤。直肠癌的发生可能和环境、饮食、生活习惯和遗传因素等因素相关，多数直肠癌由一种良性疾病——直肠腺瘤性息肉演变而来。直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤，发病率逐年增加，结直肠癌发病率位居我国恶性肿瘤的第二位，死亡率居第四位。我国直肠癌的发病特点是以中低位直肠癌多见，约占70%～75%。

什么是低位直肠癌？

人体解剖学提示直肠长度为12～15cm，可分为上、中、下3部分。低位直肠癌通常被定义为距离肛缘小于5cm或距离直肠与肛管交界处小于3cm的直肠癌。对于部分低位直肠癌患者来说，根治性手术需要切除肛门，术后永久性的“人工肛门”会给患者带来极大的不便和困扰，严重影响了患者的生活质量。因而，如何在根治低位直肠癌的同时又保留有功能的肛门，始终是胃肠外科医师们追求的目标。

什么样的低位直肠癌可以保留肛门？

1. 通过局部切除肿瘤手术保留肛门：对于体积“小”，生长“浅”，分化“好”的直肠癌，临床上可以通过消化内镜技术或经肛门外科手术技术局部切除肿瘤，从而保留肛门。这类肿瘤通常小于2cm，生长于粘膜或粘膜下（临床分期为T1期），分化良好。在做局部切除手术前，需要通腹部CT和直肠或盆腔核磁共振检查排除直肠周围淋巴结和身体其他脏器有转移的迹象。局部切除的标本也应该由临床医师做仔细的分析，部分经过局部切除的患者由于术后病理发现肿瘤生长过“深”而需要再次行腹部手术。

2. 通过腹部手术保留肛门：对于大于2cm、生长较深（临床分期为T2期）、分化较好，但无法行局部切除的直肠肿瘤，外科医生在排除身体其他脏器转移的情况下，仍然有机会施行保留肛门的直肠癌根治性手术。目前有多种保留肛门的直肠癌根治行手术方式，括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是较常采用的一种手术方式。

晚期低位直肠癌可以保留肛门吗？

对于一些局部晚期的低位直肠癌患者，临床医师可以通过化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗等转化治疗的方法减小肿瘤的体积和降低肿瘤的分期，从而完成低位直肠癌的保肛手术。对于需要行放化疗的患者，临床医师一般会建议患者行肿瘤组织和血液的基因检测，来确定直肠癌的基因分型，从而正确指导放化疗方案的实施。

低位直肠癌根治（保留肛门）手术后需要注意哪些问题？

医师在给部分低位直肠癌患者行直肠癌根治（保留肛门）手术时，会行保护性小肠造口，该造口的目的是为了减少结肠内容物对直肠吻合口的影响，促进直肠吻合口的愈合。所以一些患者会发现腹部仍有一个造口（“人工肛门”），这样的造口通常是临时性的，医生常在第一次手术后3-6月行把造口放回腹腔（“造口回纳术”）。因此对于低位直肠癌患者及家属术后应该注意：

1. 造口护理：如存在临时性造口，需要学习造口护理的相关知识以便患者及家属在患者出院后对造口进行护理；

2. 注意饮食：部分患者出院后由于饮食不当，会导致造口排泄物增多，可以通过补充电解质饮料或改变饮食的干湿度来调整，对于造口排出量连续数日增多的现象，要给予重视，必要时需到医院就诊补液；

3. 排便训练：按照医院护理要求每日进行盆底肌肉锻炼，训练控便能力，为造口回纳手术做好准备。

4. 关闭造口：按照临床医师的建议，按时回医院行临时造口关闭手术。

5. 保管好医疗资料，并进行定期随访：妥善保管好各类医疗资料和信息，特别是术后病理报告，根据临床医师的建议进行后续治疗，并遵循临床医生的建议进行定期的术后随访。对于早期直肠癌（Ⅰ期）患者，随访应该每6个月进行一次，持续5年；对于中晚期直肠癌（Ⅱ~Ⅲ期）：每3个月进行一次，共3年，然后每6个月一次，至术后５年，5年后每年一次随访。

如何提高低位直肠癌的保留肛门率？

提高早期诊断率是提高低位直肠癌保留肛门率的最重要的手段。直肠癌的发展通常遵循“息肉—腺瘤—癌”的进程，从癌前病变（腺瘤）到癌，一般要经历5~10年，这为直肠的早期诊断和临床干预提供了重要的时间窗口期。一般来说，粪便潜血试验是最有效的筛查指标，也可以通过肛门指检和肠镜检查来进行筛查。由于多数直肠癌在50岁以后发生，为及早筛查癌前病变，建议50岁时进行肠镜检查。对于有肠癌家族史或其他高危因素的人群，肠镜检查应提前到40岁。

如何预防直肠癌的发生？

预防直肠癌发生的方法主要包括健康饮食、控制体重、适当运动、戒烟和限酒、定期筛查、保持健康的生活习惯。

1. 健康饮食：保持饮食多样化和均衡，摄入丰富的蔬菜、水果、谷物和高纤维食物。减少红肉（如牛肉、猪肉）和加工肉制品（如香肠、午餐肉）的摄入。

2. 控制体重：保持健康的体重范围，避免肥胖。肥胖与直肠癌的发生风险增加相关。

3. 适当运动：进行适度的体育锻炼，如散步、跑步、游泳等，每周至少150分钟。规律的体育锻炼有助于减少患直肠癌的风险。

4. 戒烟和限酒：吸烟和过量饮酒都与直肠癌的风险增加相关。戒烟和限制酒精摄入可以减少患病风险。

5. 定期筛查：直肠癌筛查可以早期发现病变或癌前病变，可以减少直肠癌发生的风险，也可以提高直肠癌的治愈率。

6. 保持健康的生活习惯：避免长时间久坐，保持良好的消化系统健康，充足的水分摄入，减少精神压力。

作者：邓漾 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 副主任医师