1980年Singer和Blom首次报道为全喉术后患者植入发音纽让患者重新获得发声功能，之后发音纽植入技术便成为国际上无喉患者发声重建的金标准。除了最初的Blom-Singer发音纽，欧美相继出现了各类改进型发音纽，如Groningen、Hermann及Provox Vega，其中Provox Vega发音纽是目前国际上应用最广泛的新型的发音纽，目前已经在中国大陆顺利完成了首批临床试验，取得了良好的临床疗效，也即将进入国内医疗市场。自上世纪80年代开始，国内即有学者做发音纽植入手术，其中以全喉切除术中I期植入居多，也有少量II期植入。国内学者也对国产发音纽进行了自主研发，研制出了疗效良好的国产发音纽，之后由于材料学等多种原因尚未普及应用。本文将围绕发音纽植入所涉及的发声功能和相关技术进行阐述，为广大市民和无喉朋友们答疑解惑。

1 喉的生理功能

喉位于颈部的正前方，由软骨肌肉及粘膜等结构组成，上界为会厌游离缘，下界为环状软骨，男性颈部向外突起的“喉结”就是喉的甲状软骨前上部的体外标志。喉连接上方的口咽部和下方的食道和气管，是三者交汇的枢纽。喉的特殊解剖位置决定了它具有如下非常重要而精细的生理功能，包括：呼吸功能、吞咽功能（进食）、发声功能、屏气功能（排便举重分娩）等。

2 喉在人体发声过程中的具体作用

参与人体发声的器官包括：动力器官、振动器官、共鸣器官及构音器官等。肺是发声的动力器官，声带是发声的振动器官。肺内呼出的气流冲击喉部的声带粘膜形成黏膜波，从而产生了人体发声的基音。声带长短和紧张度的不同以及不同性别等因素会产生不同频率的基音，接下来鼻腔、口腔、咽腔、喉腔等共鸣器官会对这一基音的音量和音色进行修饰和调整，最后由舌、腭、唇、齿、颊等构音器官形成最终的声音。由此可见，人体的发声并非由喉这一单一器官来完成，实际上，喉只承担发音过程中的一小部分功能。

3 哪些疾病需要做全喉切除手术

需要实施全喉切除手术的常见疾病有两大类：喉部本身的肿瘤和喉邻近器官的肿瘤。前者主要包括原发于喉的各类恶性肿瘤，最常见的是各类局晚期喉癌。喉邻近器官的肿瘤包括：局晚期下咽癌、甲状腺癌及颈段食管癌等，由于喉收到这些肿瘤的侵犯，在切除原发肿瘤的同时需要一并行全喉切除术。

4 全喉切除对发声功能的影响

全喉切除对人体发声功能的影响主要有两点：第一、失去了发声的动力器官；第二、失去了发声的振动器官。而失去了发声的动力器官才是患者术后不能发声的根本原因。如下图所示，全喉切除术后，患者的呼吸道结构发生了重要改变，肺内呼出的气流直接从颈前的气管造瘘口呼出，而不能像术前一样经过喉体的振动再经口鼻呼出，因为没有气流从咽腔及口鼻呼出，所以发声的这些共鸣器官和构音器官都不能发挥出应有的功能。喉部的声带是发声的振动器官，全喉切除后虽然声带被切除失去振动器官，但是这并不是患者不能讲话的根本原因，即便没有声带的振动，只要有气流经过喉体到达咽腔和口腔就仍旧能够发出相对沙哑的声音。由此可见，全喉切除后肺内呼出的气流被迫改道从颈部前方的气管造瘘口呼出而不能到达共鸣器官和构音器官才是患者不能发声的根本原因。

5 无喉患者目前重新发声的主要方式及原理

了解了人体发声的基本原理之后，我们就可以理解目前无喉患者重新发声的三种主要方法及发声原理。

5.1 食管音 原理是先将空气吞咽到食管下段，再用类似打嗝的动作将空气嗝到咽部进行发音。它的优点是不需要借助任何发音设备。缺点是需要掌握一定的发音技巧，发音动力弱，仅仅来源于吞咽到食管下段的部分空气向咽部的反流，而且需要反复地向食道内吞咽空气才能进行持续地发声。由于每次吞咽的气体量有限，所以嗝出来的气体量也不多，因此不能说长句子。

5.2 电子喉 原理是把电子喉顶在颌下皮肤，电子喉的振动引起咽部气体的振动，振动的气体通过咽腔及口腔即可发音。它的优点是容易学习使用方便，缺点是讲话有点像机器人，而且如果是做过放疗的患者由于颈部皮下组织僵硬，电子喉的振动发声效果将大打折扣。

5.3 发音纽 原理是在气管与食管之间穿刺一个小孔，再向小孔口内植入一个管状硅胶发音纽。发音的时候堵住气管造口，肺内呼出的空气从气管向流食管，再通过咽腔及口腔即可发音。优点是发音非常接近正常人的音质，可以讲长句子。缺点是需要定期术后清洗和手术更换。由此可见，发音纽最重要的功能是把全喉切除术后患者肺内原先经过颈部气管造口呼出的空气通过单向阀门改道重新引流到下咽腔，再经咽和口腔流出，为唇齿舌等构音器官的最终发音提供了条件。

6 发音纽植入手术时机

发音纽植入的手术时机分为全喉切除术中I期植入和全喉术后伤口完全愈合之后的II期植入。虽然最初的发音纽是全喉切除术后4周进行的II期植入，但目前文献报道的70%以上的病例为全喉术中I期植入，虽然具有操作简便和术后更早重新发声的优点，但也有增加术后咽瘘的风险和给后续放疗带来不便的不足。

7 发音纽植入术后发声训练

虽然发音纽的发音技巧比食管音容易，但是还是需要在发音纽植入后的初期进行适当的发音技巧训练。发音训练可在当天手术后或术后次日开始。首先帮助患者识别和检查发音假体，确保其通畅。接着让患者轻轻吸气，张开嘴巴并发/ha/音，言语治疗师在患者呼气时同步使用自己的手指（通常选择食指或拇指）为患者堵塞气管造口，发声结束后松开手指，患者吸气。通畅声音会在一次或几次尝试后发出，多以“ha”和“hi”等感叹词开始。使用清擦音 /h/ 比使用单独的元音更容易在发声前启动气流。在最初的几次发声尝试之后，可以鼓励患者延长元音，“haaaaaa”。患者可尝试与言语治疗师一起练习发声（言语治疗师可以握着患者的手指帮助患者感受气流并堵塞造口），最后由患者独立完成。练习的内容可以过渡到两个和三个音节的简短陈述或短语（例如：“你好”、“你好吗”等），当短语可以轻松流利地说出后，练习可以扩展至长句，使得语音更为流畅。言语训练的四要素包括：造口阻塞密闭程度、姿势、腹式呼吸及呼吸-发声协调。

1) 发声训练中气管造口阻塞的密闭程度很重要。如果造口尚未完全愈合、造口角度深陷或造口直径明显比患者手指大，则手指闭塞造口不全，导致发声动力不足。化妆蛋较容易将造口密闭堵塞。造口堵塞不密闭时，患者可能会对造口施加过大的压力，导致假体贴近咽后壁并阻塞气流通过。造口阻塞密闭不全还会导致另一个问题，即出现发声时造瘘口噪声，影响言语清晰度。

2) 挺立、放松的身体姿势对于良好的呼吸支持很重要。背部笔直，肩颈放松，头部微微向前倾，减轻造口周围颈部区域的张力。

3) 平静的腹式呼吸模式。发声前轻柔的腹式发声以及轻松、自然的呼气是获得良好和放松的声音所必需的。言语治疗师的作用是让患者训练腹式呼吸，尤其是胸式呼吸为主的患者。

4) 呼吸-发声协调。造口堵塞的时机点是发声的重要因素，不要太晚闭合气管造口或过早释放手指压力

综上所述，发音纽植入是当前国内外无喉患者重新发声的金标准，具有显而易见的优势。由于发声动力为肺内呼出的气流，与正常人体发声的动力相同，所以与食管音和电子喉等发声方式相比，其发声的音质和时长最接近自然状态的发声。但是也存在需要术后定期清洗和更换的弊端，需要具有一定的独立自理能力和经济条件。因此，广大无喉朋友们可以根据自身条件进行合理选择。

作者：吴春萍 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院